AANVRAAGFORMULIER VAKANTIE EN VERLOF WEGENS GEWICHTIGE OMSTANDIGHEDEN VOOR MAXIMAAL 10 SCHOOLDAGEN (respectievelijk artikel 13a en 14 van de Leerplichtwet 1969)

 

Graag dit formulier invullen voor verlofaanvragen van een dag of langer. Bezoek aan arts of specialist graag telefonisch doorgeven aan de leerkracht.

 

A. in te vullen door ouders/verzorgers van de leerplichtige(n)

 

VERGEET NIET UW E-MAILADRES IN TE VULLEN ZODAT WIJ U EEN REACTIE TERUG KUNNEN GEVEN.

 

Gegevens betreffende de ouders/verzorgers

Naam aanvrager:

  
Adres:  
Postcode  
Woonplaats:  

 

Gegevens leerlingen waarvoor extra verlof wordt gevraagd

1.

Naam en voornaam:

  
  Geboortedatum:  
  School:  

 

2.

Naam en voornaam:

  
  Geboortedatum:  
  School:  

 

3.

Naam en voornaam:

  
  Geboortedatum:  
  School:  

 

4.

Naam en voornaam:

  
  Geboortedatum:  
  School:  

 

Periode extra verlof:  
Reden extra verlof*:  

 

Datum aanvraag:

    
       
Handtekening ouder/verzorger:

(Initialen)  
       

E-mailadres: (Verplicht veld)

    

 

 

*Bij vakantie art. 13a een schriftelijke werkgeversverklaring aanleveren.